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免疫疗法医治肺癌/何国煌医生

- 文 +
何国煌

【医生开讲】

免疫检查点抑制剂(Checkpoint Inhibitors,统称“免疫治疗”)近年来彻底改变了肺癌治疗的格局。

免疫治疗在肺癌治疗中扮演的角色,可分为早期、第三期,以及晚期肺癌3方面的应用。

免疫疗法 肺癌

免疫疗法开启了肺癌治疗的新时代,也改善了许多病患的预后,治好一些以前认为是末期的病人。(取自Elements Envato)

1. 早期肺癌治疗模式的转变

早期肺癌最好的治疗方法,就是手术切除,可是即使手术成功,肺癌的复发风险仍然显著。在第二或三A期肺癌的手术后,医生一般上会建议做3至4个月的辅助性化疗,以减少复发率。

可是最近几年的研究显示,在手术前或手术后加入免疫疗法,可以进一步提高治愈率。像KEYNOTE-671、CheckMate 77T和AEGEAN研究等试验证明,PD-1/PD-L1抑制剂与化疗的联合应用有显著的疗效。KEYNOTE-671评估了Pembrolizumab在手术前和化疗一起使用了4次的方案。

在手术的时候,18.1%病患的肺癌已完全消失(比起对照组,即只做了4次化疗的病人,肿瘤消失率为4%),两年后病人没有复发的几率。在Pembrolizumab组的病人为62.4%,而对照组只有40.6%。免疫疗法显著的减少了肺癌的复发率,突显了这方案对早期肺癌的疗效。

2. 第三期肺癌的治疗

被诊断为第三期肺癌的患者(尤其是三B和三C期),往往肿瘤已经转移到胸腔中的淋巴结,或侵入附近的结构,增加手术的风险。化疗和放疗是主要治疗手段,可是其成效不是很理想,治疗后的复发率很高。

一个里程碑式的研究,名为“太平洋研究”(PACIFIC Study),在病人做完放疗后,提供一年的免疫疗法——Durvalumab。这个疗法减低肺癌的复发率也增加了生存率。

Durvalumab组和安慰剂组的5年生存率分别为42.9%对33.4%。所以第三期肺癌的治疗是:放疗和化疗6个星期,然后注射1年的免疫疗法Durvalumab。

这项疗法的价格高昂,可是马大医院目前有下一代免疫疗法的研究,即在使用PD1/PDL1抑制剂的当儿,再加上第二代的免疫疗法药物: TIGIT抑制剂。有兴趣参加的第三期肺癌病患可以致电马大肿瘤科找研究员Kimee(03-7949 2120),询问关于PACIFIC 8或 Keyvibe的研究项目。

3. 晚期肺癌的免疫治疗

对于晚期或转移性肺癌,肿瘤已经扩散到肺部以外,放疗和手术已经没办法治愈。这时候的治疗,就以药物为主。

建议病人先做肿瘤的基因检测,看看有没有可以使用的靶向治疗(参考上篇专栏)。另外还需要检验肿瘤的PD-L1表达的水平。假如没有适合的靶向治疗,而PD-L1表达的水平高(超过50%),病人可以尝试使用免疫疗法。肿瘤细胞上的PD-L1表达水平假如很高,对PD-1/PD-L1抑制剂的反应也比较高,所以可以暂时不必使用化疗。

对于这样的病患,PD1抑制剂通过释放身体的免疫系统来摧毁癌细胞,副作用比较低,治疗的效果却比传统化疗方法更好。

假如肿瘤的PD-L1表达的程度没有很高(如1-50%),建议同时使用化疗和免疫疗法,以达到更好的疗效如化疗加Pembrolizumab、Nivolumab或Atezolizumab/Bevacizumab。

另一个方法是所谓的“双免疫治疗”,即Ipilimumab和Nivolumab共同使用,不过这个方案比较少人采纳,因为价格比较高昂。

值得一提的是,适合靶向治疗的肺癌如EGFR、ALK、ROS1型的肺癌,一般上对免疫疗法比较没有反应,所以即使PD-L1的分数很高,一般上还是建议使用靶向治疗(Targeted Therapy)为首选。

为末期病患带来曙光

免疫疗法开启了肺癌治疗的新时代。也改善了许多病患的预后,治好一些以前认为是末期的病人。免疫疗法是目前唯一可以治愈第四期肺癌的方法,不过因为它依赖病人本身的免疫力去清除癌症,所以治疗的效果因人而异,不是每个人都有良好的反应。

一般上PD-L1表达程度高的病患,或曾经吸烟的病患,反应会比较理想,不过一些PD-L1表达程度低也不吸烟病患,却也有良好的反应。下一代的免疫疗法,如TIGIT 抑制剂、LAG3抑制剂,希望可以继续改进治疗的效果,为更多病人带来新的希望。


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