《眼疾系列：老年性黄斑病变·下》

报道：陈绛雪摄影：黄亮晖（部分图取自网络）

年龄相关的黄斑部病变（亦称老年性黄斑病变）是一种不可逆转的慢性眼疾，通常会影响50岁以上的人，导致黄斑中的细胞受损，造成失明。尽管陆续研发新的治疗方法，但仅限于湿性黄斑病变，更大的问题是坊间将之视为自然衰老过程而当做一般的弱视，以致延误诊治，留不住剩余的视力。

本地眼科及玻璃体视网膜外科顾问李志强医生（Dr Kenneth Rohan Lee Chee Keong）说，年龄相关性黄斑病变是视网膜中央区域（称为黄斑区）的一种损伤，黄斑区是中央视力最重要的区域，当功能逐渐丧失，神经厚度减少，结构就会发生变化（萎缩），继而导致视力逐渐下降。

他指出，老年黄斑部病变分为干性（非渗出性或萎缩）和湿性（新生血管性或渗出性）两种形式。干性或非渗出型是指黄斑变薄并失去功能。通过检查和检测可看到眼睛中代谢废物的积累（玻璃疣）。

“两者的主要区别在于，湿性黄斑病变的情况是视网膜下存在异常血管，以湿性或渗出形式存在。这些异常血管扩张、渗漏并损害黄斑区。若持续下去，就会导致疤痕和功能丧失。”

所有的老年性黄斑病变都是从干性开始，大约10%的人会继续发展成为湿性黄斑病变，85%的患者只有干性黄斑病变。虽然湿性病例相对较少，但所引起的严重视力损失却占了80%至90%！

庆幸的是，湿型造成的损伤虽然无法治愈，但可以通过注射抑制异常血管的药物到眼睛中加以治疗和控制病情。

李志强进一步指出，就病情发展阶段而言，老年性黄斑病变大致分为早期、中期和晚期3种类型。每一类型都有明确的特征，从小蛋白质团块到大面积的神经层损失，再到出血和疤痕。

症状各不同

李志强指出，干性和湿性黄斑病变的症状各有不同，若延误诊治，可严重破坏视力。

干性黄斑病变：

中央视力缓慢变化且无痛，由最初的视力模糊发展到视物可能出现扭曲（弯曲、变大或变小）、出现盲点（空白点或暗点）、看不清近处事物。在多数时候，患者几乎没有症状，直到有症状时，通常双眼都会出现。大部分患者能够保留足够视力，可阅读和开车。

湿性黄斑病变：

中央视力突然（往往在几天或几周内）下降并且迅速发展，若有异常的血管出血则会发作得更加突然。首要症状可能是部分中心视力模糊或偏离、呈波状或扭曲（看直线呈弯曲状）。视野外边缘的视力（周边视力）通常不受影响。另一不同点是，湿性黄斑病变通常只发生在一只眼睛，在阅读或看电视时会感觉困难。

对于一般人来说，干性或湿性的定义并非重点，也难以牢记或清楚分辨，最重要是察觉眼睛视力出现异常时，应及早前往检查，确认问题，从而及早采取适当的治疗措施。

老年黄斑病变症状

·中心视力模糊，有时会出现黑斑或黑点·直线呈波浪形状·经常会错误判断距离和高度·识别颜色困难，尤其是区分类似的颜色·可能需要在明亮的照明条件下才能看得清晰·在需要近视力的活动中面对困难，比如缝纫·可能会在阅读时发现缺少单词的字母·可能会看到脸部轮廓，但看不到特征 老年性黄斑病变可能造成长期和永久性的视力丧失，影响生活质量下降。因此，人们必须了解监测和跟进的重要性。

“湿性黄斑病变是复发性的，及时治疗有助于长期改善和维持视力。至于干性黄斑病变则有所不同，有大约10%的几率可能会随时从干性转变为湿性。”

为何黄斑会病变？

老年性黄斑病变的风险群多为50岁以上的群体，而女性及有阳性家族病史的人，风险也比一般人来得高。

此外，比起非吸烟者，吸烟者的老年性黄斑病变风险也会增加一倍！

研究发现，白种人的老年性黄斑病变也比较高，但是，大量的全球患病率研究证明，关于人种和老年黄斑病变的风险因素关系，主要原因在于多数基于人群的研究都是来自西方国家。

不过，女性和基因的变化，与早期老年性黄斑病变发病率有关，吸烟和其他基因变化的存在风险则与晚期发病率有关，而鱼类摄入和晚期黄斑病变则呈负相关（反向关系）。

近年有研究发现，基因变化与老年性黄斑病变风险有影响关系，也就是遗传因素，包括补体因子H（Complement Factor H，CFH）基因和老年性黄斑病变有明显的相关性。

另一个已知的影响因素是LOC基因也和50%至75Y的病例有关，不过这仅限于白人祖先（目前正在开发治疗范例）。

预防胜于治疗

李志强说，在治疗的问题上会有两大考量，即预防和干预治疗。

所谓“预防”，意味着人们必须通过可改变的因素帮助自己，包括戒烟、改变饮食、减轻体重、控制高血压（这一点全面适用于老年性黄斑病变，无论是干性或湿性）。

另外，单眼中期或晚期的年龄相关黄斑病变可通过摄取膳食补充剂，降低发生晚期病变的风险，比如已证明可降低视力减退风险的抗氧化剂和矿物质补充剂。

不过，必须了解的是，仅仅是“降低风险”而不是“阻断病情发展”。

降低晚期病变风险

研究显示，锌、铜、维生素C、维生素E、叶黄素加玉米黄质（尤其是对于过去或目前的吸烟者）以及β-胡萝卜素或维生素A（对于目前和过去都不吸烟的人），都有助降低晚期病变风险。

但是，β-胡萝卜素或维生素A可能增加肺癌的发病风险，叶黄素加玉米黄质虽可作为替代选择，摄取这些膳食补充剂的男性却可能出现尿道和前列腺问题的风险更高，而女性则会出现压力性尿失禁的风险更高，β-胡萝卜素更可能导致皮肤变黄。

此外，虽然控制动脉粥样硬化风险因素（比如高血压），并且定期摄入富含Omega3脂肪酸的食物，以及食用更多深绿色叶蔬菜，可能有助延缓年龄相关性黄斑病变的进展，但摄入Omega3脂肪酸补充剂却不能减缓病情进展。

治疗方案

·老年性干性黄斑病变

李志强坦言，虽然干性黄斑病的治疗已有了新进展，但是，直到今年2月才有真正用于干性黄斑病变的治疗选项获准使用。

不过，有关新治疗药物目前尚未获马来西亚卫生部核准使用。

·老年性湿性黄斑病变

1980年代，使用激光减缓异常血管的损伤是治疗湿性黄斑病变的方式，但无助于改善视力和遏止病情复发。

自2000年以来，抗血管内皮生长因子（anti-VEGF）疗法的发展，成为湿性黄斑病变的主要治疗方法。这些是专门设制的抗体或蛋白质，可与负责生成异常血管的分子结合。

在过去，很多早期的研究每月注射一次这些药物，甚至持续数年，以达到效果，但时至今日已有非常具体的客制化剂量方案。

他透露，在最近10年，医学界至少进行了15项重大试验，而每项研究对于减少视力丧失和改善视力介于60%至90%之间。

每6个月补充一次

“我们可能会转向通过含有这些抗VEGF分子的端口递送系统之特殊‘植入物’来长期递送药物。这些植入物会放置在玻璃体腔内，并提供连续剂量（Continuous Doses）的抗VEGF，不需要再频繁注射。”

他说，在近期获得美国FDA批准的这种新疗法，只需每6个月补充一次，部分国家也陆续跟进，比如澳洲。多达98%的患者可继续使用6个月才再次补充剂量，从而最大限度减少频繁注射的创伤。

手术是另一项可用于紧急情况的治疗方法。

玻璃体出血（vitreous hemorrhage）或视网膜下方大出血，则需要手术介入控制，从而改善视觉效果。

简言之，目前尚无有效的干性黄斑病变治疗方法，但全球已有获准使用的湿性黄斑病变治疗标准，而新的治疗模式也备受看好，许多正在进行的研究已进入国家政府的审批过程。

迷思和误解

对于老年性黄斑病变，坊间最大的迷思就是将之视为自然衰老过程，以致当做一般的弱视看待。

此外，究竟是老花眼或白内障导致的视力模糊，两者的定义对普罗大众来说可能很难理解。

最简单的方法、最基本的措施，就是在60岁之后，每年定期做一次眼部健康和视力检查。

早发现早治疗

当视力模糊已诊断为“疾病”，尤其是老年性湿性黄斑病变，就不存在所谓的“自然老化”，而及早发现和诊断，就能及早治疗，保留视力。

必须牢记的是，务必咨询训练有素的专业医疗人员，方为更安全及明智的选择。

他认为，疾病和病症有很多，人们也很容易面对讯息超载的问题，最大的挑战在于如何让公众有正确意识，除了白内障和青光眼之外，还有许多眼部疾病需要筛查，并且需要有一定程度的积极主动和健康意识及意愿。

【医生忠告：返璞归简是为了还有很长的路要走。若一个人继续吸烟，并且生活不健康，即使购买世界上所有的保健品补充剂也无济于事。】