导弹型攻击疗法——抗体-药物偶联物/何国煌医生
抗体–药物偶联物（ADC, antibody-drug conjugate）是目前肿瘤学中最热门的研究项目之一。这是一种利用抗体精准定位癌细胞，然后把毒药带到癌细胞的方法。
ADC药物的设计，是先把剧毒连接在抗体上，用抗体精准识别肿瘤表面的特异性抗原（Antigen）的原理，在注射后，ADC就像“特别快递”一样，把毒药带到目标的癌细胞身上。ADC被肿瘤细胞吞噬后，在细胞内释放细胞毒药，从而有效的杀死癌细胞。
传统的化疗是把细胞毒药（化疗药物）直接注射入血管中，利用细胞毒药优先杀死繁殖快速的细胞的原理，对癌细胞造成杀害。可是这样的“施毒”方法算是一种无差别攻击，对其他繁殖快速的正常细胞，如骨髓干细胞、毛囊干细胞和肠胃的细胞等，也会造成伤害，带来副作用。使用抗体“递送“细胞毒药的方法（即所谓的ADC），等于在炸弹上装上了导航系统（变成了导弹），能有效的治疗癌细胞，又能避免对正常组织造成伤害。
癌症患者新希望
目前已有几种ADC获得批准使用。以下列举目前已经研发成功的ADC：
1. 曲妥珠单抗–美坦辛（Trastuzumb-DM1，TDM-1, Kadcyla®）：适合乳癌患者
这是第一款被研发出来的ADC。T-DM1 的抗体能够认出乳癌细胞上的HER2受体，所以对HER2阳性的病人有良好的疗效。在静脉注射后，T-DM1被HER2阳性的癌细胞内吞，在癌细胞内释放DM1（毒药），造成癌细胞的凋亡。T-DM1对晚期HER2阳性乳癌病人有良好的疗效。假如早期HER2阳性乳癌的病人，在手术前进行了化疗，却没有带来肿瘤的完全消失（即手术切除的时候还能找到癌细胞），在手术后也可以考虑注射一年的T-DM1，以减低复发率。
2. 曲妥珠单抗–德舒替康（Trastuzumab deruxtecan, T-DXd，Enhertu®）：适合乳癌患者、肠癌、子宫癌和肺癌
这是第二代的HER2 ADC。T-DXd对于HER2阳性（3+）的乳癌有良好的疗效，效果比第一代的T-DM1强很多。后来的研究发现T-DXd对于HER2 2+ 和1+ 的患者也有疗效，所以为这样的乳癌病人提供了一个新的选择。 唯一的问题是其价格高昂。
除了治疗HER2乳癌，T-DXd 对于HER2 3+的胃癌、肠癌、子宫癌和肺癌等也有疗效。所以建议在寻求治疗选项的时候，应该检验肿瘤是否属于HER2阳性？因为会有多一项治疗的选择。使用T-DXd时，需要小心肺发炎的副作用，所以建议定期做肺的电脑断层（CT）扫描以确保肺没有发炎。
3. 沙库妥珠单抗-戈维替康（Sacituzumab Govitecan，Trodelvy®）：适合乳癌患者
这ADC药物的抗体部分针对的靶点是TROP2。它对于三阴性乳癌（TNBC）有良好的疗效。它对HER2阴性的乳癌细胞也有疗效。所以HER2阴性的乳癌病人，在其他治疗无效的时候，可以考虑使用萨西妥珠单抗。虽然说它是“精准打击”药物，不过还是有一些副作用，如口腔溃烂，腹泻或脱发等现象，而且一样价格不菲。
4. 替索妥单抗维多亭（Tisotumab Vedotin，Tivdak®）：适合晚期子宫颈癌患者
这个ADC药物的抗体部分针对肿瘤细胞表面的组织因子（TF），释放毒药MMAE，引发癌细胞的凋亡。替索妥单抗对于化疗后又复发的晚期子宫颈癌患者有疗效。常见副作用包括眼部毒性（干眼、结膜炎）、周围神经病变、出血等。这个药物在马来西亚还没有注册，所以需要申请特别入口准证才能使用。
5. 索米妥昔单抗（Mirvetuximab Soravtansine，Elahere®）：适合卵巢癌患者
这个ADC药物的抗体部分针对的是卵巢癌细胞的叶酸受体α（FRα）。被细胞内化后释放微管抑制剂DM4。由于它只针对叶酸受体α，所以在使用前需要先检验肿瘤是否表达这个受体。这个药物对于复发的卵巢癌、输卵管和原发腹膜癌患者（Primary Peritoneal Carcinoma）都有疗效。常见的副作用包括视力障碍、疲劳、血小板减少等。
这款药目前在马来西亚还买不到。新加坡的居里肿瘤诊所（Curie Oncology Singapore）有这药物的研究开放申请，有兴趣的病人可以去报名参加。
ADC药物的设计，是先把剧毒连接在抗体上，用抗体精准识别肿瘤表面的特异性抗原（Antigen）的原理，在注射后，ADC就像“特别快递”一样，把毒药带到目标的癌细胞身上。
开放患者参与新疗法
目前在大马几个中心有开放给早期三阴乳癌和晚期肺癌病人的ADC研究。研究的方案是使用ADC加上免疫药物，如Sacituzumab Tirumotecan加Pembrolizumab，或 Datopotamab Deruxtecan加 Durvalumab等。
这样的方案，虽然说还是处于实验性阶段，不过算是目前最有潜力的三阴乳癌和肺癌的新疗法。假如病人被诊断了三阴乳癌，可以考虑在手术前注射这些ADC靶向与免疫药物，然后才手术，以增加疗效。
有兴趣的病人可以参考大马癌症协会的官方网站以资详情：https://mymos.my/clinical-research/
ADC“导弹”药物通过精准打击肿瘤、减少全身毒性，显著改善了癌患者的预后。未来的药物研发应该会继续配合免疫疗法的使用，以进一步增加治疗的效果和减少复发率。
谈死亡或以后……/何国煌医生
刚刚接到印尼加里曼丹病人F的妹妹V寄来的短讯，告知我病人的消息。我已经有两个多月没有听到F的消息了。她是一位19岁的女生，不久前才中学毕业，申请到前往美国深造的奖学金，却在做健康检查的时候，发现鼓骨内一个巨大的恶性软骨肉瘤。
当时，骨科同事想要切除肿瘤，却发觉肿瘤已经渗入大静脉，一直蔓延到心脏的下方，基本上是没办法切除了。
这段时间她的家人和父母咨询了世界各大名医，从新加坡、泰国、中国，到美国癌症中心的国际咨询部门等，都没有什么特别有效的良方。
她做了基因检验，发现可以吃一种靶向药物，所以我就给她吃这个药物。治疗副作用不多，她的生活品质也算是稳定了一段时间。可是肿瘤近来有变异的迹象，转移到肝脏。
这是很坏的消息，我就告知他们，她的日子其实剩下不多了，希望在最后的阶段可以保持一些生活品质。
恶性软骨肉瘤“百毒不侵”
恶性软骨肉瘤基本上是一种“百毒不侵”的肿瘤，假如打化疗，也只是一种折磨，对生存率没有太大的帮助。
这段时间，我其实没有放弃寻找适合她的方案，就在不久前与两位泰国免疫疗法专家的讨论，发现他们在正在施行一项名为B7H3嵌合抗原受体（CAR）-T 细胞疗法的临床实验，适合恶性肉瘤和脑癌的病人。
抱着期待，我回V讯息的时候就问她：“你妹妹什么时候过来吉隆坡复诊？我们要检验她的肿瘤有没有B7H3醣蛋白。”
V说：“医生，她今天下午已经去了。”
我没有会过意来，问：“去了吉隆坡吗？明天会来门诊吗？”（心里想着时机刚好）。V回应：“不，医生，她已经去世了。”我：“……噢……”
V告诉我病人并没有受苦，是在安详中离世的。了解之后，震惊和惋惜的感觉才有少许的平复。虽然理性地知道病人时日不多，可是发生的时候，还是会有一种“突如其来”的感觉。
死亡是很个人的事
我的另一个感触是，不管一个人身前过得多么轰轰烈烈，终点来的，往往都是静悄悄的，好像不想惊动忙碌的全世界那样。
死亡，是一件很“个人”的事，基调是孤独和寂寥，即使全部爱你的人和你爱的人都守护在你身边，这条路还是必须自己走。
当我们正在忙着求生计，或享受生活，或庸庸碌碌不知所以然的活着时，死亡似乎是一件遥不可及和不太相关的事。
一些人也许会忌讳讨论这个课题，怕“触霉头”或引发不好的事。所以生死课题，是人类最大的“房间里的大象”，明明是巨物摆在眼前，可是所有人却对它视而不见。
这也许是一种保护机制，我们的脑袋为了让我们能够平和地活下去，不得不过滤掉一些对求生“没有帮助”的资讯。这避免我们在日常作息中产生太多情绪的困扰。
可是假如这个保护机制没有偶尔被拆除检视一下，就很容易失去对人生整体实相的认知，忘记了所有一切事物的短暂性，和每一个早晨的可贵。
置之死地而后生
了解和领会死亡，它的过程、不可避性，和繁华后面的寂寥，能增长我们的智慧。死亡的过程是孤独的：有人陪伴却没办法表达自己的思绪，张口说话却发出不了声音。
过程也往往伴有辛苦：身体的疼痛、肿胀、晕眩、气喘、恶心、疲惫。很多时候是没人陪伴的，往日风光无限，享受众人的簇拥，现在却只剩自己一人，独自躺在病榻上，依赖护士帮忙换尿片、喂食、抹身、挂氧气、施药。
此时失去的不只是身体的机能，更多是尊严、自信心和自主权。加上，身体已经不再为你所指挥，甚至给你无尽的难受。
你想找个人说话，身边只有仪器的哔哔声和前面白色的天花板。世界似乎都在忙着他们的事情，忘记了你曾经存在过，也没有人再需要你的帮助和意见……
生老病死，是人生的四大苦。当我们明白了这些人生的折磨和苦难，也许身在顺境的时候，就不会太得意洋洋。
当体会到强壮的身体必然会坏掉，美丽的脸容必然会老去，也许就对身边正在经历这个阶段的人，有更多的怜悯心和爱心。
世事无常生命短暂
了解一切皆是短暂性，像过眼云烟：“一切有为法，如梦幻泡影，如露亦如电，应作如是观”。人的一生，是修行的过程。
不管是基督教、天主教、佛教、回教，当我们寻找灵性的层面，才能产生信心和洞见，提升自己的层次，不再完全是表象的奴隶。
世事无常，这样的领悟，最好是现在就发生：“朝闻道，夕死可矣！”
假如能达到这样豁然开朗的境界，人生这一趟也真是值得了。
“生命虽然短暂，可是在这个短暂的过程中，我们之间的交流和爱是真实的。”
（仅以此文献给F，还有全部还在生病中、治疗中、和康复中的病人们）
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