报道|陈绛雪
摄影|王宥文
乍听“动脉瘤”（Aneurysm）这个名词，一般人往往下意识将之列为“肿瘤”甚至是“癌症”，但它其实不是肿瘤，更与癌症没有半分关系。
简单来说，动脉瘤是一种血管异常膨胀的病变，看似肿块，因此以“瘤”为名。全球大约3.2%至3.6%人口患有动脉瘤，盛行率不超过5%， 却因其隐秘性和突发性而成为威胁生命的“不定时炸弹”，多数人却毫无所觉，漏诊率自然也极高。
本地脑及脊椎神经外科专科杜长征医生（Dr Toh Charng Jeng）强调，动脉瘤是血管壁在长期血流冲击下变得薄弱形成的异常膨胀，就像一个过度充气的气球。
他指出，这种膨胀的形成与多种因素有关，包括高血压、基因遗传疾病、血管损伤、性别与年龄，而长期的不良饮食和生活习惯也可能间接增加发病风险。
高血压导致动脉壁薄弱
长期的高血压会增加血流对动脉壁的冲击力，导致动脉壁变得薄弱，是动脉瘤形成的重要危险因素。血压越高，动脉瘤的风险就越高。虽然并非所有高血压患者都会有动脉瘤，但若长期不控制高血压，将会增加动脉瘤的形成风险。因此，控制高血压并维持正常血压水平至关重要，不仅能降低动脉瘤风险，也有助于降低中风风险。
目前研究表明颅内动脉瘤的遗传模式尚不清楚，家族遗传史是发病因素之一，常染色体显性遗传可能是最常见的遗传方式。
基因遗传因素
若家族中有动脉瘤病史，特别是蛛网膜下腔出血（SAH）或未破裂颅内动脉瘤（UIA）的家族史，动脉瘤风险将高于一般人。对于年龄超过30岁且有吸烟或高血压史的动脉瘤患者的一级亲属，MRA筛查的栓出率可达19.1%。
研究表明，一些遗传疾病，比如常染色体显性遗传性多囊肾病（polycystic kidney disease，PDK）、马方综合征（Marfan Syndrome，MFS）和血管性Ehlers-Danlos综合征（vDES）等等，动脉瘤风险偏高。
流行病学调查显示，女性未破裂颅内动脉瘤几率高于男性，发病高峰年龄在40岁至60岁，并且在30岁之后随着年龄增加，患病率逐渐升高。此外，研究也显示，日本和芬兰的动脉瘤发病率明显较高。
血管/动脉壁损伤
除了高血压，细菌或真菌感染（如心内膜炎 endocarditis）、动静脉畸形（arteriovenous malformation，AVM）或外伤都可能导致局部血管壁弱化。
杜长征说：“心脏内膜感染后，细菌或真菌可能随着血液传播，导致动脉壁局部变弱并膨胀，形成感染性动脉瘤（mycotic aneurysm）。这类动脉瘤通常出现在比较边缘、细小的血管。”
动静脉畸形则是一种动脉和静脉之间形成不规则连接的血管缠结，造成血管内部血压不平衡，使动脉壁承受不均匀的压力，从而引发动脉瘤。这也是一种严重的脑血管畸形，会引起颅内出血和癫痫。
★性别与年龄
流行病学调查显示，女性比男性更易患有未破裂颅内动脉瘤，发病高峰年龄在40-60岁之间，30岁以后患病率随年龄增长而升高。
在50岁之前，男女患动脉瘤的风险比例大致为1:1。然而，女性在更年期后，由于雌激素水平下降，影响胶原蛋白的合成（胶原蛋白是血管壁的重要组成部分），动脉瘤风险会显著增加，男女动脉瘤患病率比例可达1:1.6或1:1.8，50岁以上女性发病率更高。
★不良生活习惯
吸烟和滥用毒品会增加动脉瘤风险。过度饮酒也可能产生一定影响。此外，长期压力和睡眠不足也会导致身体产生压力激素，从而影响血压，间接增加动脉瘤风险。
雷击头痛破裂讯号
动脉瘤之所以危险，很大程度上在于它在破裂前通常没有任何症状，导致许多患者根本不知道自己体内存在这个“定时炸弹”，正因如此，早期检查和诊断也变得异常困难。
突发、剧烈且难以忍受的头痛（根据患者形容，犹如突然遭受雷击般的剧痛）是动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血的首要症状及最重要信号，有患者形容为“一生中最剧烈的头痛”。
勿忽视“哨兵性头痛”
动脉瘤破裂的其他症状可能包括：
●昏迷不醒
●癫痫（发生几率不高，但若出现则可能是动脉瘤破裂的信号）
●恶心、呕吐
●因血液刺激脑膜而出现的类似脑膜炎症状
他进一步指出，一些患者在动脉瘤破裂前会有轻微的“哨兵性头痛”（sentinel headache），这种头痛可能不典型或被忽视，直到动脉瘤最终破裂。
“由于头痛是常见症状，很难仅凭此判断是否为动脉瘤，因此需要结合其他风险因素进行评估。”
平均10万人约10例
虽然动脉瘤的破裂率并不高，平均每10万人中大约有10例。不过，一旦动脉瘤破裂，死亡率高达25%，且半数幸存者会遗留严重后遗症。
因此，对于具有上述风险因子的人，应提高警惕并考虑定期检查。
★动脉瘤破裂前的预警信号（罕见）
●哨兵性头痛（sentinel headache）：轻微但持续的异常头痛
●眼部神经压迫：如瞳孔扩大、视野缺损（仅见于特定位置的动脉瘤）
★动脉瘤破裂后的可能表现
●突发剧烈头痛（97%患者为首发症状）
●意识丧失或癫痫发作（约20%病例）
●颈项强直、呕吐（蛛网膜下腔出血刺激脑膜）
●局灶性神经缺损（如偏瘫、失语）
诊断动脉瘤3方式
目前，诊断动脉瘤的主要方式包括：
1、电脑断层血管造影术（CT Angiography，CTA）：这种技术能清晰显示动脉瘤的位置、大小和形态，可快速定位出血点，诊断敏感度高达95%，前提是在发病24小时内就到医院诊断及采取相应措施。
2、磁共振血管造影（Magnetic Resonance Angiography，MRA）：一种非侵入性成像技术，用于评估血管状况。
3、数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）： 这种诊断性操作通过向血管内注射造影剂来观察血管内表面情况，是诊断动脉瘤的“金标准”，能提供最详细的血管影像，为治疗规划提供精确的血管路径。
●脊椎穿刺（Spinal Tap）：若患者症状不严重且延迟就医，导致CT扫描可能因血液被吸收而敏感度大幅下降至50%以下，而临床高度怀疑可能是动脉瘤，医生会抽取脊髓液进行化验。如果脊髓液中存在红血球，则表明有出血迹象。
未有大规模筛查
杜长征坦言，目前，全球尚未有针对动脉瘤的常规筛查流程，因为它属于低发病率疾病（全球仅约3%的人口患病），对所有人群进行大规模筛查不切实际。
另一个问题是技术限制，一般的体检无法检测或发现动脉瘤，只能通过CTA、MRA和DSA等专项检查。
此外，一旦发现未破裂的动脉瘤，治疗风险可能高于观察。
动脉瘤漏诊几率偏高
杜长征坦言，动脉瘤的漏诊几率偏高，主要原因在于病人无法清楚描述病症，医生难以准确诊断，尤其是头痛，往往会被当做普通问题而轻视其可能存在的严重性。
其次，患者在发病之后没有在“黄金时间”内求医，可能延误2、3天甚至3、4天之后才去医院。此时，检测诊断的扫描度将大幅降低。
“若到第5天才来医院，CT scan检测是否有动脉瘤出血的敏感度和几率低于50%。”
再次出血情况严重
他说，虽然延误诊治不一定就会症状严重，比如一些症状轻微的患者，但若能及早发现和治疗，绩效会较为理想。
“若在第一发病后的两个星期内，动脉瘤再次破裂出血，情况将会更严重。这就是漏诊的严重性。”
争分夺秒的救援
如果动脉瘤破裂，患者需要立即就医。从发病到诊治的“黄金时间”通常在24至48小时内。不幸的是，约有25%的动脉瘤破裂患者在抵达医院前就已经逝世；而动脉瘤破裂但仍在抢救黄金时段内的患者，需在48小时内干预，以防再次出血，若二次出血，情况将更为严重。
治疗方案两大核心
目前，针对动脉瘤的治疗方案主要有两大核心方案，即外科开颅夹闭术（Clipping Aneurysim Surgery）及血管内弹簧圈栓塞术（Endovascular Coil Embolization）。
★外科开颅夹闭术： 神经外科医生通过开颅手术，在动脉瘤颈部放置一个微型钛夹封闭瘤颈，以阻止血液流入动脉瘤，从而将其与正常血管隔绝。
★血管内弹簧圈栓塞术： 介入放射科医生通过股动脉插入导管，将其引导至颅内动脉瘤处，然后释放铂金弹簧圈填充动脉瘤腔，促使血液凝固，从而阻断动脉瘤的血流。
这两种方法都能有效根治已发现的动脉瘤。
不过，他特别说明，成功治疗一个动脉瘤并不意味着其他血管不会再形成新的动脉瘤。虽然动脉瘤本身在治疗后复发率不高（低于5%），但患者仍需定期复诊，观察进展。
筛查无从下手 治与不治两难
尽管治疗能够挽救生命、治疗成功率高，但超过50%的动脉瘤破裂患者在治疗后，可能面临不同程度的长期并发症，比如行动不便、认知功能下降、视力模糊或叠影等等。这些并发症主要是由于动脉瘤破裂后，在蛛网膜下腔引起血管痉挛和狭窄，从而导致缺血性中风症状。
患者的康复情况取决于多种因素，包括动脉瘤破裂时的严重程度、患者年龄、是否存在其他慢性疾病，以及治疗过程中的并发症等等。
年轻、健康且症状较轻的患者通常恢复较好，但仍有大约30%的患者需要长期护理，只有大约50%的患者能够恢复正常生活。
进行MRI检查偶然发现
另外，任何治疗本身都存在风险，动脉瘤治疗也不例外，比如在夹闭手术或栓塞过程中，可能导致的血管堵塞、破裂，从而引发中风。
目前，全球尚未有明确的指南或共识（consensus），明确规范哪些人群、什么时候、如何进行动脉瘤的常规筛查。这也是动脉瘤早期发现的巨大挑战。
“很多时候，动脉瘤是在患者因其他原因进行MRI检查时才偶然发现。”
对于这些“偶然发现”的未破裂动脉瘤，医生往往面临一种两难的选择——究竟是要立即进行治疗，或是选择观察？
体积较小定期观察
杜长征指出，脑动脉瘤的治疗存在一定风险，但如果不及时治疗，一旦破裂，致残率和死亡率都会极高。
因此，医生需要综合评估动脉瘤的大小、形状、位置以及患者的整体健康状况和其他疾病情况，以决定是否进行干预。
他说，对于体积较小的动脉瘤，医生通常建议定期观察，若发现动脉瘤有产生变化，才考虑和探讨适当的治疗方案。
涉及多学科协作
动脉瘤通常涉及神经外科医生和介入放射科医生多学科协作，共同评估并制定最佳治疗方案。
在马来西亚，主要的大型私人医院和政府医院一般都具备治疗动脉瘤的条件，即只要有脑神经外科医生和介入放射科医生，即可评估和治疗动脉瘤病例。
特殊顾虑：妊娠期动脉瘤
若妊娠期女性发现动脉瘤，治疗决策将更为复杂。
他指出，怀孕期间女性血压通常较高，血压波动可能增加动脉瘤破裂的风险。面对这种棘手状况，医生需要与妇产科医生密切合作，全面评估胎儿和母体的风险。
在法律和医学伦理上，母体生命安全通常被放在首位，但许多母亲会优先考虑胎儿的安危，这也为治疗决策带来巨大的心理挑战。
