【医生开讲】

免疫检查点抑制剂（Checkpoint Inhibitors，统称“免疫治疗”）近年来彻底改变了肺癌治疗的格局。

免疫治疗在肺癌治疗中扮演的角色，可分为早期、第三期，以及晚期肺癌3方面的应用。

1. 早期肺癌治疗模式的转变

早期肺癌最好的治疗方法，就是手术切除，可是即使手术成功，肺癌的复发风险仍然显著。在第二或三A期肺癌的手术后，医生一般上会建议做3至4个月的辅助性化疗，以减少复发率。

可是最近几年的研究显示，在手术前或手术后加入免疫疗法，可以进一步提高治愈率。像KEYNOTE-671、CheckMate 77T和AEGEAN研究等试验证明，PD-1/PD-L1抑制剂与化疗的联合应用有显著的疗效。KEYNOTE-671评估了Pembrolizumab在手术前和化疗一起使用了4次的方案。

在手术的时候，18.1%病患的肺癌已完全消失（比起对照组，即只做了4次化疗的病人，肿瘤消失率为4%），两年后病人没有复发的几率。在Pembrolizumab组的病人为62.4%，而对照组只有40.6%。免疫疗法显著的减少了肺癌的复发率，突显了这方案对早期肺癌的疗效。

2. 第三期肺癌的治疗

被诊断为第三期肺癌的患者（尤其是三B和三C期），往往肿瘤已经转移到胸腔中的淋巴结，或侵入附近的结构，增加手术的风险。化疗和放疗是主要治疗手段，可是其成效不是很理想，治疗后的复发率很高。

一个里程碑式的研究，名为“太平洋研究”（PACIFIC Study），在病人做完放疗后，提供一年的免疫疗法——Durvalumab。这个疗法减低肺癌的复发率也增加了生存率。

Durvalumab组和安慰剂组的5年生存率分别为42.9%对33.4%。所以第三期肺癌的治疗是：放疗和化疗6个星期，然后注射1年的免疫疗法Durvalumab。

这项疗法的价格高昂，可是马大医院目前有下一代免疫疗法的研究，即在使用PD1/PDL1抑制剂的当儿，再加上第二代的免疫疗法药物: TIGIT抑制剂。有兴趣参加的第三期肺癌病患可以致电马大肿瘤科找研究员Kimee（03-7949 2120），询问关于PACIFIC 8或 Keyvibe的研究项目。

3. 晚期肺癌的免疫治疗

对于晚期或转移性肺癌，肿瘤已经扩散到肺部以外，放疗和手术已经没办法治愈。这时候的治疗，就以药物为主。

建议病人先做肿瘤的基因检测，看看有没有可以使用的靶向治疗（参考上篇专栏）。另外还需要检验肿瘤的PD-L1表达的水平。假如没有适合的靶向治疗，而PD-L1表达的水平高（超过50%），病人可以尝试使用免疫疗法。肿瘤细胞上的PD-L1表达水平假如很高，对PD-1/PD-L1抑制剂的反应也比较高，所以可以暂时不必使用化疗。

对于这样的病患，PD1抑制剂通过释放身体的免疫系统来摧毁癌细胞，副作用比较低，治疗的效果却比传统化疗方法更好。

假如肿瘤的PD-L1表达的程度没有很高（如1-50%），建议同时使用化疗和免疫疗法，以达到更好的疗效如化疗加Pembrolizumab、Ｎivolumab或Ａtezolizumab/Ｂevacizumab。

另一个方法是所谓的“双免疫治疗”，即Ipilimumab和Nivolumab共同使用，不过这个方案比较少人采纳，因为价格比较高昂。

值得一提的是，适合靶向治疗的肺癌如EGFR、ALK、ROS1型的肺癌，一般上对免疫疗法比较没有反应，所以即使PD-L1的分数很高，一般上还是建议使用靶向治疗（Targeted Therapy）为首选。

为末期病患带来曙光

免疫疗法开启了肺癌治疗的新时代。也改善了许多病患的预后，治好一些以前认为是末期的病人。免疫疗法是目前唯一可以治愈第四期肺癌的方法，不过因为它依赖病人本身的免疫力去清除癌症，所以治疗的效果因人而异，不是每个人都有良好的反应。

一般上PD-L1表达程度高的病患，或曾经吸烟的病患，反应会比较理想，不过一些PD-L1表达程度低也不吸烟病患，却也有良好的反应。下一代的免疫疗法，如TIGIT 抑制剂、LAG3抑制剂，希望可以继续改进治疗的效果，为更多病人带来新的希望。