报道|陈绛雪   照片|受访者提供/网络

尽管医学科研不断进步，但针对神经系统疾病，尤其是遗传性神经疾病，控制甚至治疗成果并不多，最近10年成功研发并获准用于治疗脊髓性肌萎缩症的药物仅有3种，但价格实在高昂，一年上百万令吉的费用，非一般家庭所能承担。

脊髓性肌萎缩症（Spinal Muscular Atrophy，简称SMA）是婴儿死亡的主要原因，这种罕见遗传神经疾病虽说会影响婴儿、儿童、青少年甚至成年人，但存活率取决于病情轻重程度，而高死亡率主要见于1岁以下婴儿。

遗传性神经疾病

它是一种常染色体隐性遗传的神经肌肉疾病，影响中枢神经系统，会导致脊髓和脑干的神经细胞无法正常运作，主要特征是脊髓前角运动神经元退化，以致肌肉无力和萎缩，最终造成死亡。

SMA是由于控制肌肉的运动神经元存活基因1（Survival Motor Neuron 1, SMN1）发生突变或缺失，因此SMA患者无法产生足够的生存运动神经元蛋白，其中最常见的是SMN1基因第七外显子纯合缺失。

运动神经起源于脊髓，控制着人体进行呼吸、爬、走、坐、头颈控制以及吞咽等活动的肌肉。当身体缺乏对肌肉发展和运动至关重要的SMN蛋白，使得神经讯号的传递受阻，就会造成肌肉收缩失常，发展为渐进式的肌肉无力和萎缩情况。（见图一）

肌肉无力和萎缩

随着病情发展，患者的身体肌肉活动都会受到影响。更残酷的是，患者可能永远都无法坐着，一些患者可坐却无法站立或行走，一些病情较轻微者虽可行走，但也会随着病情发展而逐渐失去行走能力。

最严重类型的SMA会缩减一个人的预期寿命，患者维持日常生活的活动能力也会逐渐下降（比如进食和洗澡）。

另外，当患者的呼吸与咳嗽的肌肉受到侵害而变得无力，就会增加肺炎和呼吸道感染的风险，从而出现睡眠呼吸中止症等状况。最终可能需要大量的医疗干预和护理人员的协助。

婴儿存活率低

本地儿科神经专科顾问郑基业医生（Dr Tay Chee Geap）指出，SMA可分为5个主要类型，主要根据发病年龄和患者可达到的最大运动功能程度区分，各个类型会导致不同程度的萎缩和存活率。

【5类型病程】

0型：出生前或出生时发病（出现症状），通常出生后就无法存活，最多只能存活几个月。

1型：通常在出生后的1至2个月内出现症状，发病年龄不超过6个月，无法独坐，全身肉软绵无力，在未有任何治疗方案之前，95%以上患者寿命不超过2岁。

2型：出生后6至18个月内出现症状/发病，或可独坐但无法行走，存活年龄视病情程度而定，一般可存活到10岁及至40岁之间，亦即可存活到成年。

3型：出生后18个月甚至10岁才出现症状/发病，可独立行走，出生后1年内运动发育正常，后期逐渐丧失独立行走能力，寿命正常，可能有不明显的轻度缩减。可正常活动，但需要辅助。

4型：超过25岁才出现症状/发病的成年患者，亦即成年型脊髓性肌萎缩症，属于轻微患者，病情进展缓慢，影响不大，可活到年老，一些甚至到50岁或60岁才发现。

抽羊水无法检测

他进一步解释，0型SMA最常见也最严重，在出生前就开始影响胎儿，但一般的产检甚至抽取羊水无法检测胎儿是否患病。主要是胎儿依赖母体提供能量，直到出生后需要使用肌肉呼吸才会发现严重无力和肌张力缺乏等明显症状。

这类型的婴儿会在出生时或之后的6个月内出现吞咽和吮吸困难等症状。患者不仅呼吸辛苦，反射消失，关节活动受限，双侧面部麻痹，也存在心脏出生缺陷，因此在几个月内就会因为呼吸衰竭而死亡。

无法站立活动

2型属于中等程度类型，年龄较大的婴儿或幼儿可在没有帮助的情况下坐着，但无法站立或行走、手臂或腿部无力、手指和手部震颤，后续也会出现关节问题，可能到2至3岁时需要轮椅辅助才能活动，这类患者通常也会出现严重的脊柱异常弯曲（脊柱侧弯），寿命也不长。

3型患者（亦称青少年SMA或Wohfart-Kugelberg-Welander综合征）寿命虽较1型及2型更长，但肌无力和萎缩会随着时间逐渐蔓延，患者可能容易发生呼吸道感染，因此存活寿命取决于呼吸问题是否恶化。若获得正确护理，多数患者可享有正常寿命。

4型属于成年型肌萎缩症非常罕见，也是最轻微的SMA类型，属于迟发性类型，通常会在生命后期阶段出现肌无力症状，但影响不如另外3种类型来得大。

遗传率和发病率多高？

据估计，全球的SMA罹患率为每6000至1万名新生儿当中就有1人是患者，而每40至50人当中就有1人是突变基因携带者。

至于马来西亚，大马医药研究院（IMR）2017到2020年的数据显示，每2万名新生儿里就有1名是突变基因携带者，但有关统计数据来源极其有限，因为只能从单一机构所得数据，而非大规模的调研所得。

一人患病心力交瘁

郑基业解释，若父母双方都是突变基因携带者，孩子的遗传风险就会增高。

“若父母两人都是基因携带者，但两人都没有发病症状，不论是儿子或女儿，遗传几率都是25%，但这不意味着四个孩子里头只有一个孩子会有遗传几率和发病风险，其余3个孩子就会是健康无虞。”

他进一步指出，虽然SMA是一种罕见的遗传疾病，但即使只有一个孩子患病也足以令人心力交瘁。若不及时治疗，多数患有最严重类型的婴儿活不过两岁，这也是导致婴儿死亡的最常见原因。

诊断：基因检测

现阶段，基因检测是诊断SMA最有效、最可靠、最主要的诊断方式。

他指出，基因检测可诊断SMA或基因携带者的状态，也是重要的第一步，尤其是有家族病史或出现可能是此疾病的症状。

在我国，只有部分主要的政府医院可做相关的基因检测，比如吉隆坡中央医院、国大医院和槟城中央医院都设有基因研究团队、各州中央医院则将检测样本交由医药研究院（IMR），而私人医院则多数送往外国合格基因检测中心诊断结果。

许多人不知道的是，市场上现有的一般基因检测中心不能进行上述检测和诊断，必须拥有相关的专业、符合条件的资格、经过严格审核的ISO认证等等。

如何诊断SMA？

 ●医师评估（根据症状、是否有家族病史）

 ●羊膜穿刺术（若有家族病史，可帮助确定胎儿是否有缺陷基因）

 ●肌电图和肌肉神经功能检查

 ●血液检查（用于检查异常基因）

 ●有时需进行肌肉活检

医疗成本高昂难负荷

至今为止，还没有“治愈”SMA的方法，但是比起10年前的毫无希望，目前已有可修正疾病的治疗药物，预料未来几年将陆续有更多治疗药物通过各国卫生部的审核获准面世。

这些治疗药物主要是缓解疾病的临床进展、缓解某些症状，为患者带来一线希望，尤其是可用药物维持活动能力和生活品质的中度成年患者，可避免病情恶化，日渐衰弱。

郑基业透露，在2016年之前完全没有可以治疗SMA的方法或药物，直到2016年才有第一款获准使用的治疗药物面世，而这也是超过10年甚至20年的研究之后才有的初步成果。

3药物治疗

直到目前，通过核准用于治疗SMA的基因治疗（Gene Therapy）药物只有3种，即：

●2015年至2016年间为患者带来希望的第一道曙光的“Spinraza”（俗称诺西纳生Nusinersen）鞘内注射型药物

●2019年另一款血液注射或饲管输入型药物药索伐瑞韦（Zulgensma，通称Onasemnogene Abeparvovec-xioi）面世，但目前未获马来西亚卫生部核准作为注册药物使用。

●2020年第一款口服型药物利司普兰Risiplam（Evrysdi）通过美国和欧盟核准用于治疗年龄≥ 2 个月的SMA患者。

目前，马来西亚只有Spinraza和Risiplam两种治疗药物通过卫生部核准可用于治疗的注册药物。

仅减缓肌萎缩

他说，尽管上述3种基因疗法已是治疗SMA的突破，但其绩效只能减缓肌萎缩症状、改善及保留肌肉功能，延缓残疾和死亡或是控制病情恶化，而早期诊断和护理标准对于改善患者预后起着关键作用。

“在症状尚未显现，也就是神经尚未开始退化时就开始治疗，能取得较好的临床成效，有助于将症状减至最轻。一旦神经开始退化将无法逆转，即使接受治疗也只能保留仅剩的神经功能，无法恢复到完全正常。”

副作用率极低

此外，3种治疗也有不同的疗期，Spinraza和Risiplam都是长期治疗，不同在于后者用于治疗成人患者和2岁及以上的儿童患者；索伐委瑞则是单一剂量治疗。

任何治疗或多或少会有副作用，他坦言，截至目前为止，上述治疗方法的副作用率极低，一般的副作用反应或许会有，但整体而言未有明显引起严重副作用甚至危险状况的风险。

他说，在基因治疗药物研发面世之前，SMA患者只能通过支具和辅助器械以及物理治疗帮助维持肌肉功能。

“比如呼吸困难的患者需要依靠呼吸器，肌肉无力而咳嗽辛苦也需要特定的辅助装置，另外就是通过物理治疗延缓肌肉退化或维持肌肉功能。”

多学科方法治疗

或许将会有越来越多的治疗药物研发和使用，但并不意味着单靠药物治疗即可，患者在治疗之后也需进行支撑辅助和物理治疗等后续护理，以便观察进况。

他补充，而SMA也需要采用多学科方法，整体治疗方案涉及各专科医疗人员，包括神经专科、骨科、肌肉骨骼专科、遗传咨询师、肠胃专科、营养师和物理治疗师等等。

【脊髓性肌萎缩症治疗的挑战】

●国家医疗体系无法承担“天价”治疗药物 

●治疗药物可及性低 

●时间过长/晚期诊断 

●误诊 

●漏诊