【商阅】读一本医疗改革的书!

二战之后,医疗与卫生发展突飞猛进,尤其是抗生素和疫苗的普遍和重大手术技术的突破,让人一度以为医学已是无所不能,接踵而来的文明病重新提醒人们,医学大道仍然坎坷。

疾病以外,医疗界的挑战不断,包括社会环境的改变、医疗财源筹措与管理制度、医病关系的紧张、高龄化与过度医疗、无效医疗等等,而医疗成本快速增加和就医费用高涨,许多国家纷纷推出各种医疗财源筹措的机制,虽然减轻民众的医疗负担,却也导致医疗需求增加,医疗支出迅速成为“国家难以承受之重”。



书本:《白色危机》
作者:周恬弘
出版:启动文化

医疗,不仅仅是医生护士在前线忙活的救死扶伤紧急服务,还有更为宏观层面的医疗体制改革及社会老龄化、疾病年轻化等问题。

公共医疗体制,一直是靠政府拨款,负担大大小小政府医院和诊所的开支,而全球医疗科研及服务私营化的结果,虽然加速医疗发展,却也造成医疗成本不断飙升,而服务全民的公共医疗领域,在面对病患剧增的同时,也陷入“僧多粥少”的窘境,政府的医疗拨款逐年递增。

这些,都是多数人看不到的“危机”。



扪心自问,当我们正享受着“物美价廉”的医疗福利时,可曾想过以下实况和问题:

●医疗诉讼:

许多医疗机构和医护人员都会采取“防御性医疗”来自保,执行比临床必要更多的行政和检查程序,反而增加了诊疗过程的风险以及医疗成本。甚至,医护人员为了避免遇到医疗纠纷的麻烦,而不愿治疗高风险的病人?

●错失救人机会:

以前的医生在尚未获得家属同意之前,会担心错过黄金治疗期,因而冒险抢救;现在的医生却没有了这样的勇气和果断:“否则出了什么问题,不就倒霉挨告了吗?”

●滥用急诊和医疗福利:

马来西亚虽然不似台湾有全民健保,但政府医院的医疗费之低,虽然惠及全民,却也无法避免滥用医疗福利的问题,一些只是小病小痛或不需要拿药甚至并非急诊的人,却因“急诊检查快多了”而滥用。

●加护病房:

理论上,加护病房是为了协助病患度过危险期的场所,应该只是住上几天,但现在在一些国家,比如实施全民健保的台湾,许多病患动辄在加护病房住上数周到数月。医疗技术的进步,让我们拥有更多延长寿命的方法,但有时也要抑制医疗的冲动。

●医疗极其有限:

现代社会已忘了衰老、疾病和死亡是自然过程。若只是为了延长生命而增加许多不必要、甚至是无法忍受的痛苦,这究竟是谁想要的?人们既想避免高昂的医疗经济负担,就该认真地、好好地重视和维护健康,降低可避免的疾病风险,减少自己不想要、也负担不起的医疗费用。

以上种种仅仅是发生在“医院里”的实况,还有更大层面的问题一直被社会所忽略,或是抱着“那是政府或医疗机构的事/责任”、“我是纳税人,有权享有国家医疗福利”等心态。医疗越进步越便利,医病双方(医生与病人)却没有更感恩与满足,关系反而越来越紧绷,病患方认为就医是一种权利,且对医疗要求日益增高,医护方则工作量剧增,成就感下降,还有医疗纠纷的滋长,都造成医病双方更多的挣扎与折磨。

改革是必要的环节

当前的医疗环境,其实已经危机重重——高龄社会的医疗负担加剧、医病关系的日渐恶化、医护人员人手不足以致长时间工作/过劳、医疗诉讼威胁医生而造成更多医疗资源浪费等等,尤其是公共医疗领域,以及内科、外科、妇科、儿科、急诊科这5大科的医病比例失衡的问题?

这些被视为“政府的责任”和“医疗领域应该解决”的种种问题,是当前全球政府共同面对的沉重负担,而许多不知情或不关注的人,依然抱怨医疗福利不足,或反对政府提高政府医院的医疗费用,忘了羊毛出在羊身上的道理,只想着无限索取。

细腻全方位分析

长期任职于台湾花莲门诺医院的周恬弘,以其对国际医疗环境、医病关系的深入观察,除了提出细腻且全方位的分析,包括许多医疗现场的状况、医病关系的演变,也对医疗和就医环境提出宝贵建言,例如纽西兰和瑞典“不论过失补偿”模式,更能解决医疗纠纷,并提高国家整体的医疗水准;“疾病压缩论”满足健康而非追求长寿的思考、高龄化社会的医病关系和生命省思、急诊室医生离职潮与“血汗议员”的现况等等。

全书内容详尽,几乎涵盖台湾近代医疗的种种危机和困境,却也是全球许多国家(不论是现金、发展中或贫穷国家)当前所面对的棘手问题。书中对于基层医疗、分级医疗、偏乡医疗、长期照护、医疗史、宗教哲学和生命伦理学,都有独到的见解。对于医疗管理实务和健保改革方向也有许多启发和参考价值。

救人救命或服务至上?

从经济学的观点看,医疗照护属于广泛的服务业领域;从国际与各国的职业分类来看,医疗照护多被归类在“人民健康与社会工作活动”(Human Health and Social Work Activities)大项,是服务业中重要的一环。

但是,医界人士对“服务业”的定位却越来越强烈反弹,不是觉得医疗比其他行业高贵,而是在于就医民众将自己视为“医疗消费者”,把医疗照护当成廉价商品,把医护人员当成酒店的房务人员或餐馆的服务生,有些“医疗消费者”甚至以“个人至上”的心态,要求医生开药、检查,并须依照其要求诊疗,或是不接受治疗失败的结果,动辄投诉、提告,甚至语言或肢体暴力相向,种种错误的观念扭曲了医疗真正的价值。

另一方面,一些医疗经营者则将医疗照护当成商品或消费品,以获取最大利润的心态经营,不当干预临床决策,要求医疗人员迎合病属要求,以增加收入和“维持良好的医病关系”。不当的服务业营利手法,侵蚀了医疗的专业,并诱发民众错误的就医期待和行为。

尊重医疗资源

公共医疗领域方面,长期将保障民众就医权益是为政绩之一的执政单位,以巨大拨款提供极低廉的医疗服务,获取民众满意度。但随着医疗成本高涨和医疗需求剧增,已未能提供足够资源和经费涵盖必要成本,即使造成苛待医护人员的问题,也未能改善或解决问题。

严格来说,医疗照护不能与一般的商业服务等同看待,而是有特殊使命与价值的服务活动,因其服务对象是病痛软弱的人和生命,必须有更真诚的服务心智和技术。这也是人们普遍不希望医疗服务商业化、私营化的的原因,并赋予医疗服务崇高的定义、期望和要求。

既然如此,民众是否也应该用“不是一般商品买卖或服务交易”的心态看待医疗,以致带着“顾客至上”、“讨价还价”、“赚到”、“还本”的目的就医,而是用尊重、信任的态度对待医护人员,并珍惜医疗资源的可贵?

无法扮演神角色

周恬弘在书中提及,医疗是非一般的服务业,因其存在极大的不确定性:“医疗本身就有一定的风险,其结果常常不是医疗人员或服务所能预期的。同样的医疗服务,能治疗某位病人,但不保证能对另一位产生同样结果。”

他在书中也强调:“错误的社会理解,使医疗人员背上不必要的压力”,因一般的服务业少有如此大的不确定性,若用同样的预期结果要求医疗服务,无异于要求医护人员扮演神的角色,那是极其不公,也是不可能的要求。

激发更多恶性循环

“但是,目前社会上普遍有这样过度要求的氛围,有时出于善意的救人行为,却因结果不尽人意,便遭指控为过失伤害或致人于死,动辄提告索偿或舆论审判。这些错误的社会理解和医疗诉讼,加诸医疗工作的痛苦和压力,不仅让部分医界人士对‘医疗是服务业’有强烈反感,更一次又一次地将临床医疗人员推入不敢自主进行临床判断处置的处境,反而激起更多防御性医疗与无效医疗的恶性循环,因而付出的代价最终还是由病人和社会共同承担。”

政府固然有必要营造能够让医疗人员发挥专业的制度与环境,提供良好的医疗服务给民众,但也要杜绝和规范不当的就医和医疗行为,强化民众个人的健康责任,以及珍惜使用医疗资源的动机。

从经济层面来说,医疗照护产业确实是一个大产业,占国家一定的国内生产总值(GDP),提供许多就业机会。作为一项产业,国际上公认医疗属服务业,但医疗内涵更重要的是攸关生命福祉的公益志业,透过良好服务,达到救死扶伤、照护民众健康和生命的目标,而这样的理想化,须靠政府、民众、医病双方等各层面共同达成,而非单方面的责任和使命。