昨天参与一场审计讨论会议，在言谈中该审计师告诉我一个实际案例，就是一场刚刚在他的客户公司中发生的严重意外，这场意外将这家公司多年维持信用状的全毁。

故事是如此，这家公司为一家外包管理公司，其中一项职责是策划、设计、导入适当的安全措施，以便确保所有工作人员能安全在该所管理的公司环境中安全执行工作。

由此，委托这家公司的其中一项考核目标是“无意外发生”，这家管理公司也很努力维持这项目标，多年一直都相安无事，也因而频频受到委托者的奖励。

如今，因为一场意外这家公司多年所累积的安全信用，也因此归零，从此必须重新累积。

在讨论当中，从下到上，我们总结这家公司有几项缺点。以下一一为大家分析作为借镜：

操作员工面

经过调查，发掘员工对该机械的危险性没有很大的认知，同时包含多年操作下都没有问题，因此非常有信心的认为这一次应该也不会有问题。

可是，他分不清操作与维修保养是两回事，也因为把两件事当作同样来处理，就在执行维修保养时意外产生了

。在这一点上，能怪这位员工吗？我们都一致认为，不能怪这位员工。

首先这位员工并没有很清楚的被告知此机械的危险性；其二，这位员工并没有被赋予适当的维修保养知识，导致误认操作与维修保养是一样的。

至于这位员工过于自信这回事，是人之常情，人类天性会对自己熟悉的事情产生自信，越熟悉就越自信，越自信就越容易有披露，容易“以为”就是跟上次一样，意外往往都是在这样的状况下产生。

作业程序面

首先，采纳此机械的工程师，初采纳此机械时，并没有很仔细的研究该机械的危险性，将机械的操作手册认为理所当然，导致没有明文书写或标示该机械的危险性，以致员工会无知。

其二，既然知道机械危险，为何没有事先设计工具，甚至将危险的区域盖起来或隔离或提供工具，以防止任何人为疏忽而造成意外发生。

因此，我们认为采纳这机械的所有参与者，都有风险分析疏忽遗漏的缺失。

管理层面

管理层是我们都认为有最大的责任，首一是因为多年的“相安无事”，所以管理层对于现有管理系统产生过度自信，已至监察出现疏忽大意，才会有采纳机械的工程师犯错而无人知晓之事发生。

其二包括，该公司是否有制订适当的作业程序来监管机械操错风险分析的工作、是否有制订机械采纳研究分析流程、是否有提供充裕的培训给所有员工、是否有制度来确认所有员工对风险有足够的认识、是否有定期检查更新风险制度等等。

当然，以上都是我们猜测可能导致这场意外发生的原因，真实原因也只有该公司知晓了。

从此案例中得知，虽然要完全杜绝意外是绝对不可能，可是如果工作人员都能清楚其危险性，包括被赋予适当的知识与责任，加上提供适当工具、设计适宜的环境安全措施以便将意外所产生的冲击降低，应该就可以避免、或者降低意外冲击，以达到管理目标。