在我行医的生涯里，常常会有病人来征求我的第二个意见（Second Opinion），可能我的意见和其他医生有很大的差别，那到底谁对谁错呢？医生们在这种情况之下又是如何达成共识的呢？是否依靠行医的经验为准则？或是依靠医生的资历？那么医生的年纪、职位，以及口碑是否决定医生意见的对错？

以上的问题其实有个很简单的答案。医生与医生之间如果出现意见不同，那通常都是寻找医学证据作为基础而达到共识。以证据为基础的医学（Evidence Based Medicine）为医生们建造了一个平台、一个准则、一个基础，从临床经验提出最有力的医学根据，而作出对单个病人最有利的选择。

这间中涉及了参考大量医学数据，包括了全世界各地不同的临床经验，及临床试验，而这些医学数据都来自医学文献。如果是个很重要的医学问题，不同的相关医学团体会有一些临床指南，而这些指南的原则基础又是取之于证据医学。

参考医学证据

在证据医学里，以牛津的证据医学理论为中心点。在众多的医学文献里，有5层的医学证据让医生作为参考，像金字塔形状一样（见图2），第一层证据坐在顶峰，是最有力，无可辩驳的证据，是所有医学证据里面的准则。

在底层第五层的医学证据是非常脆弱的，类似道听途说的证据。而恰恰好这底层的医学证据指的就是所谓专家们的意见（Expert Opinion），不管这位专家是否一位很出名的教授，更加不谈专家的年纪、职位、行医经验等等。所以说，在万不得已的情况之下，在上面4层医学证据缺乏之下，专家意见才能成为参考的准则。

在上一层的证据是以病例系列（Case Series）组成的临床经验。针对特定的病例，医生们会采取某种指定的治疗方案，而累积起来的临床经验会发表在医学杂志里。这第四层的医学证据也只能作为参考，稍微比专家意见强一些罢了。

在上一层，就是第三层的医学证据是以科学分析为基础的临床经验，在特定的病例里，将没有患病的病人对照比较，而累积起来的临床经验，经过科学处理而得出结论（Case Cohort Studies）。在这一层的医学证据里，统计学、科学以及临床经验被结合了起来，以半科学半医学的角度考虑而得出结论。

坐在第二层的证据医学就是随机对照的临床试验（Randomized Controlled Clinical Trial) 是以科学处理，在特定的病例之下，对病人采取不同的治疗方案。这一种特定的临床试验有着很强的公立性，也很科学化，是个很值得信赖的医学证据，也是大部分医学指南的准则。

例如说，一些新药物在还没上市之前，都需要经过这一类的临床试验，收集起来的医学数据呈现到医疗监控局才能得到上市的许可证。医生们意见不合时，如果能够找到这一类的证据，就会成为一种准则而达到共识。

应当作行医的准则

坐在最高一层的顶峰就是系统化分析（Systematic Analysis）。有些时候临床试验限制于病例不足，所作的结论很脆弱，在这一种情况之下，如果把多项临床试验结合起来，再以科学处理，就可克服病例不足这个课题，经过系统分析，能够得到强而有力的医学证据。如果这一类的分析存在，那它就是证据里的证据，非常值得信任，而应当作行医的准则。