生病服药，理所当然。

为何有不少糖尿病人却不听从医生指示，按时服药、接受胰岛素治疗？

难道他/她……不想病情受到控制？！

一旦糖尿病来“敲门”，你就注定了一生要与药物为伍，除非……你能痛下决心改变生活习惯并把血糖水平控制得很漂亮。

市面上用来控制血糖水平的药物多不胜数，当中又以胰岛素的效果最为显著，被医护人员视为控糖利器。

图一显示，从Sulfonylureas、Glinides到GLP-agonists的各款降血糖药物，大致可降低0.5%至1.5%的糖化血色素(HbA1c)，而胰岛素（Insulin）却可以降低2.5%甚至更多。

“这意味着，如果使用胰岛素，我们可以把糖化血色素降到我们希望的目标水平，”内分科专科顾问陈小平教授指出。

这听起来简直是完美！不过，后面那句才是重点——“三分之二患者在医院接受专家的治疗，血糖水平依然超标。控制病人的血糖达到医生所期望的水平是医生所面对的挑题之一。”

有道是“工欲善其事，必先利其器”， 有了降低血糖利器“胰岛素”，为何患者的血糖水平依然无法达到医生的要求？

没有按照规定用药

患者没有听从医生指示服药是原因之一。“如果患者能够像军人般有纪律的注射，胰岛素是很有效的控血糖药物。但患者不是军人，时至今日，有些已接受治疗达3至4年之久的患者依然在进食后2小时注射胰岛素（理应在进食前注射），然后怪我没有告知他……种种的借口。”

陈小平引用一项针对糖尿病患者遵从指示的国际调查（全球医生与患者态度调查GAPP）数据显示，看似天性浪漫的法国人，配合度原来还挺高，反而是看似一板一眼的日本人，不配合度竟然高达43.8%，其次是美国人和英国人。

根据上述针对1250名治疗糖尿病患者的医生、1530名接受胰岛素治疗的患者（第1型糖尿病180人，第2型1350人）的调查显示，在病人方面，有三分之一差不多每10天“作怪”一次。

在医生方面，多达四分之三医生指患者没有按规定注射胰岛素，即每个月有4.3天没有注射、没有配合指示注射基础胰岛素（Basal Insulin）。

如果再深入研究，另一个针对1222名医生、3042名使用胰岛素治疗的患者的调查（全球医生与患者态度调查GAPP2）的数据显示，22%患者没有注射、24%在错误时间注射、14%减少注射的剂量、15%经常不按指示注射。

当中，没有注射或错误时间注射纯属无心之失（82%至83%），注射减药却是患者有意为之（87%）。

不可轻忽低血糖

陈小平指出，胰岛素是一种蛋白质，人体要获得外来的胰岛素（即人工制造），只可透过皮下注射，无法口服（因为会被消化排出体外）。

患者故意减少胰岛素剂量，是因为害怕自己会发生低血糖症（hypoglycemia）。“很多病人告诉我，比起高血糖，他更害怕低血糖。这正是不论你怎么苦口婆心劝告他们按照用药他们都不听从的最重要原因。”

在上述3042名糖尿病患者都透过了行为表达担忧——44%没有注射胰岛素、23%在规定时间外的2小时注射、51%减少胰岛素剂量。

低血糖是使用胰岛素治疗最常见的副作用，陈小平解释，“当你把胰岛素注射入身体，它就开始发挥降低血糖的作用。如果患者没有配合药物发挥作用时间来进食，你可以想像，当他腹内没有食物可消化但又注射了胰岛素，会发生什么事？血糖会跌到太低！”

低血糖会引发一系列症状，轻度症状包括感觉到饥饿、流汗、颤抖或虚弱等，重度低血糖症状包括动作笨拙、说话困难、迷乱、神志丧失、癫痫、休克甚至是死亡，如果说高血糖的破坏力是按年来计，那么重度低血糖可说是按时来计，不可低估。

引发严重因素

严重低血糖是使用胰岛素治疗糖尿病的风险因子，以下情况可引发严重低血糖：

●患上糖尿病的时间长短（第1型糖尿病患者）。

●注射胰岛素的时间长短（第2型患者）。

●严格控制血糖，例如注射胰岛素但却在之前忘记进食或少量进食。

●低血糖感知受损（Impaired awareness of hypoglycaemia）。对低血糖缺乏认识，不了解其危害性。当血糖水平越低，而且持续时间越长，越容易造成中枢神经系统永久性的损伤。

●曾经发生过严重低血糖症者。

●睡眠。

●肾功能不全。

夜间较易出现

在以上各个情况当中，陈小平特别提到睡眠。一天24小时当中，糖尿病患者甚至是一般健康的人在什么时候对低血糖发生的防御力最弱？是夜间，尤其是在睡眠期间，这时候身体机能的运作与消耗的能量会降到最低。

在日间，当人体处理清醒状况，一旦血糖过低，身体里的肾腺上素、荷尔蒙等会发出警讯通知；夜间入睡后，发生同样程度的低血糖时，身体却不会发出警讯告诉人类，“嘿，你有麻烦了。”

如果在夜间保持清醒不入睡，针对第1型糖尿病患者的实验证实，身体会在血糖低时发出警讯，但人总不能为此而整夜不入睡吧？！

“只要你保持清醒状态，你的身体会收到警讯，但入睡之后你就变得很脆弱。所以我们要有不引发夜间低血糖的药物。”

作用更平稳

陈小平指出，市面上现有用来降低血糖的不同品牌和版本的基础胰岛素（Basal Insulin）产品各有局限。

例如，在夜晚10时施打基础胰岛素NPH-insulin（早期使用），此胰岛素在施打后数个小时内会出现作用尖峰期过后再回软，如此一上一下的波动，容易造成低血糖。

而另一个已面世达10年之久的Glargine虽然在施打过后不会出现作用尖峰期，可以发挥平衡的降血糖作用，但在某些患者身上却无法提供持续24小时的药效。

换言之，现有的基础胰岛素都有引发低血糖的风险，无法为患者提供长达24小时的药效来预防睡眠期间发生低血糖。

“患者会告诉你，医生我的血糖整晚偏低，这是导致医生要求病人控制血糖却一直无法达标的原因。”

她期许各制药厂推出更有弹性的注射时间、每日只需施打一次、更长效和作用更平稳、不会引发低血糖的胰岛素。

长效胰岛素

时代不断进步，药物同样推陈出新。我国政府早前批准法国制药厂赛诺菲（Sanofi）另一款新型胰岛素产品Toujeo在大马上市。

Toujeo是一款长效胰岛素，也是赛诺菲之前最畅销的胰岛素产品Lantus的升级版，适用于第1型和第2型糖尿病患者。比起Lantus，Toujeo的注射量仅需前者的三分一。

赛诺非亚洲区糖尿病医药主管赛兰德巴派Shailendra Bajpai医生指出，Toujeo有7个优点：

●患者在白天、夜晚发生低血糖的风险较低。

●可提供多达24小的药效，让血糖保持平稳和减少波动。

●注射时间更具弹性。患者每天必须注射一次Toujeo，而且建议最好每天在相同时段注射。但在有必要时，Toujeo可在每天注射时间的前后3小时内注射。

●体重增加的风险较低。在接受Toujeo长达6个月的治疗后，体重增加少于1公斤。

●全新改良的注射笔设计，包括更大的荧幕来显示剂量、更容易操作和注射。

●从现有使用的胰岛素转换至Toujeo相当容易。

●降低心血管疾病的威胁。

知多一点：

●什么是胰岛素？

胰岛素由胰脏的β细胞所分泌，作为人体内调节血糖浓度的内分泌激素。当血液中血糖浓度上升，这时胰脏就会分泌胰岛素，促使糖分进入细胞被消耗掉或者以脂肪的形式储存起来。

大部分糖尿病患者用口服降血糖药物就可以控制血糖，但人体本身的胰岛素分泌，会随着年纪增长，功能持续下降，大部分患者到了一定时期，都需要施打胰岛素。

●血糖怎么来？

食物进入胃后化为糖分并在血管中流动，位于胃部下方、长得像辣椒的胰脏责任是制造胰岛素，以把血管里的糖分化为热量。糖尿病患者的胰脏功能或退化或衰竭，制造胰岛素数量越来越少，以致血管内的糖份越积越多，没有被转化，所以糖尿病患必需注射人工胰岛素，才能继续执行“把糖分化为热量”的工作。

一旦患上糖尿病，血糖飙升会引发各种病变，包括脑部中风、视力模糊甚至失明、心脏衰竭、血管阻塞（正式名称为周边动脉阻塞疾病(Peripheral arterial occlusion disease）、肾衰竭、阳萎、足部神经线被破坏、足部的血液和氧气循环不佳。

按疾病的发生次序，最先出现心脏、血管问题，眼睛和肾脏病变通常在晚期（即患糖尿病10至20年后）才浮现。 许多人一发现有糖尿病时也检查出心脏病和高血压，是因为当事人早已在一两年前已有高血糖而不自知（没有做检查便不知道），使到高血糖有机会破坏血管。

报道：郑美励 摄影：陈凯强

报道：郑美励 摄影：陈凯强