【经济政策不仅影响经济, 更影响健康】系列2:国家债台高筑 就该削减社会福利?

经济大衰退的议题,曾在政界引起激烈辩论,自由市场和紧缩政策的支持者往往认为,不管要付出何种健康代价,都应该先偿还债务。反对派人士则认为,维护牢固的社会安全纲最重要,就算减缓经济成长也不能轻言放弃。他们长期针对这些基本原则展开唇枪舌剑,结果演变成众声喧哗、互相攻讦的局面,两派人马都没有认清这种二分言论法的谬误。

明智的政策决定,既能促进经济成长,也不会牺牲国民健康。那些决策往往需要先为公共卫生计划投注经费,只要执行得当,这些计划不但能在短期内刺激经济成长,也能带来长远的好处。换言之,我们的资料显示,健康和债务是可以兼顾的,但维持这种平衡的先决条件是:政府为适当的计划提供充裕经费。

医学界为了找出最佳药物或疗法,会采行大规模的随机对照实验。不过,如果想让社会全体一起加入随机对照实验,以便测试哪些社会政策是理想,就算可能办得到,执行上也有困难。因此,为了了解公共政策如何影响民众健康,我们采用严谨的统计方法,进行所谓的“自然实验”(natural experiments)。举例来说,当政策制订者遇到类似的问题(例如经济大衰退),却选择采取不同的对策时,就是进行自然实验的好时机。身为研究者的我们,可从这些对策的差异中,了解政治上的决策最终如何对健康造成正、负面影响。

如果一个国家债台高筑,是否有能力负担医疗、心理卫生、食物券或住屋津贴等社会保障计划的开销?

我们的研究结果显示,为特定的公共卫生计划增加支出,其实可刺激新的经济成长,反而有助于减轻债务。这些计划每支出1美元,可创造3美元的经济成长收入,还可以用这些钱来还债。

大砍预算恶性循环

相形之下,选择在短期内大砍预算的国家,将导致经济长期走下坡。要是政府在景气衰退期间节省开支,就会大幅减少已经低迷不振的经济需求,人民降低消费,企业生意惨澹,最后造成更多人失业,形成“需求量愈来愈低、失业者愈来愈多”的恶性循环。

讽刺的是,实施撙节政策的效果往往和预期相反,非但无法减轻负债,反而因为经济成长脚步趋缓,累积更多债务。因此,就长期而言,若不刺激经济成长,债务雪球将愈滚愈大。

我们可从英、美两国的实验初步结果,看出撙节对经济的影响。如图1所示,华尔街发生金融风暴后,英、美两国经济都出现严重的衰退。

2009年奥巴马总统就职后,美国便开始走振兴路线,这项决策扭转了美国的衰退现象,景气逐步回升,国内生产总额(以下简称GDP)高于金融危机前的水准。

英国则是出现另一番现象,2010年保守党掌权后,政府开始削减数十亿英镑的支出,此后经济复苏的速度不及美国的一半,迄今仍未完全复原,甚至还出现即将不入第三度衰退的迹象,令人不寒而栗。

“振兴有利、撙节有害”的模式,也在世界各国近百年内的经济和衰退资料中一再出现。

安全网被砍 造成健康危机

一般人认为,经济衰退必然对健康不利,因此可预见忧郁、自杀、酗酒、传染病爆发,以及诸多其他健康问题增加的情况,但事实并非如此。经济衰退会同时给公共卫生带来威胁和转机,有时甚至能改善国民健康。

1990年代早期,瑞典曾发生大规模经济崩盘,情况比现在的经济大衰退来得严重,便自杀或酗酒死亡案例并未增加。在最近这一波经济衰退中,挪威人、加拿大人,甚至部分美国民众的健康也有所改善。

我们已得知对大众健康真正的威胁,并非来自经济衰退本身,而是紧缩政策。当社会安全网的经费被砍,一旦民众遭遇丢掉饭碗或房屋这类经济冲击,就可能演变成健康危机。如图2所示,影响国民健康的一项有力因素,是社会安全网的坚固程度。只要政府愿意增添社会福利(含住客补贴、失业救济、老人年金或健康保险)计划经费,人民健康就可望获得改善,原因将在后文说明。社会福利和国民康只是有关联而已,从世界各地的情形来看,两者之间还存在着因果关系。

这也是冰岛在经济大衰退(遭到有史以来最凄惨的银行危机重创)期间,国民死亡率并未随之攀升的原因。冰岛政府选择支持、甚至进一步加强社会福利计划;希腊则是成为欧洲撙节政策的白老鼠,被迫大砍公共预算,删减幅度是二次世界大战以来欧洲所见最大的。虽然希腊经济衰退程度不如冰岛严重,却因为厉行紧缩而每下愈况,国民健康显然付出了惨痛代价:爱滋病感染率提高52%,自杀率成长一倍,谋杀案增加,疟疾再现踪迹———这些都是重要健康计划预算遭到削减所致。

经济紧缩政策会带来长期、重大的危险,从历史和过去数十年的研究来看,某些死亡统计数字已经记录了撙节开支的代价。

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